Consentimiento para el tratamiento

Indique su aprobación y comprensión antes de comenzar su visita de SSM Health Express Virtual Care con un proveedor de atención médica de SSM Health.

RECONOZCO QUE SSM Health Express Virtual Care NO ESTÁ DISEÑADO, PREVISTO NI ES APROPIADO PARA TRATAR CONDICIONES MÉDICAS GRAVES, DE EMERGENCIA O QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Y NO DEBE UTILIZARSE EN ESAS CIRCUNSTANCIAS.

Reconozco que responderé las preguntas con sinceridad y que, si no entiendo una pregunta, dejaré de usar SSM Health Express Virtual Care.

Reconozco que soy residente de Y estoy ubicado en el estado de %{visit_eligibility_state} en el momento en que comienzo esta visita electrónica.

Entiendo y reconozco que mi SSM Health Express Virtual Care establecerá una relación médico-paciente y que mi información de visita electrónica dará lugar a la creación de un registro médico de SSM Health.

Reconozco que he aceptado las Términos del servicio y comprendo la Política de privacidad.

Consentimiento para el tratamiento:

Tendré la oportunidad de discutir y/o rechazar la atención recomendada por mi proveedor de SSM Health Express Virtual Care. Los proveedores de SSM Health Express Virtual Care no pueden prometer resultados específicos. Para brindar esta atención, mi proveedor SSM Health Express Virtual Care se basará en la información que proporcione sobre mi salud, incluida la información genética, como el historial médico familiar.

Registro médico electrónico:

Entiendo que SSM Health Express Virtual Care utiliza registros médicos electrónicos, que permiten a los proveedores que usan este registro almacenar, actualizar y usar mi información médica cuando sea necesario en el momento en que estoy buscando atención. El registro médico electrónico permite un mejor acceso a mi información médica.

Reconozco que cualquier proveedor que use el registro electrónico puede acceder y usar mis registros médicos según sea necesario para proporcionar tratamiento (incluida la coordinación de mi atención).

Para obtener más información sobre cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información, consulte el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD de SSM Health.

Mi consentimiento para el tratamiento seguirá siendo válido hasta que lo revoque (retire) por escrito o hasta que la ley indique que ha expirado. SSM Health Express Virtual Care mantendrá todos los registros creados antes de este retiro del consentimiento durante un período definido por SSM Health y/o Fabric Labs, Inc.

Puedo obtener ayuda con este proceso en cualquier momento poniéndome en contacto con SSM Health Express Virtual Care al (844) 460-2080.

NOTA:Puede acceder a su registro médico a través de SSM Health Express Virtual Care en cualquier momento.

Al firmar este formulario, doy mi consentimiento y autorizo al proveedor de SSM Health Express Virtual Care a evaluar y recomendar un tratamiento si es necesario.